三年來我市共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構1095家次，追回醫(yī)�；�1.6億元，有效維護了醫(yī)�；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展——看牢“救命錢袋” 守好“健康底線”
醫(yī)保基金是參保群眾的“救命錢”、“保命錢”，一分一厘都不容侵占。為了不讓醫(yī)�；鸪蔀樾碌摹疤粕狻保沂懈叨戎匾曖t(yī)�；鸨O(jiān)管工作，明確部門責任，推動協(xié)同配合，構建長效機制，強化基金監(jiān)管，堅決維護基金安全。
市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來，堅持把維護基金安全作為首要任務，以“零容忍”態(tài)度嚴查嚴管，有效遏制了定點醫(yī)藥機構欺詐騙保高發(fā)頻發(fā)勢頭。三年來，共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構1095家次，解除違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構173家，其中定點零售藥店122家，定點醫(yī)療機構51家，追回醫(yī)�；�1.6億元，2021年追回基金和行政處罰共計6313萬元，市內(nèi)住院參�；颊叽尉M用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值），市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出減少4.9億元。通過加大基金監(jiān)管力度，遏制了醫(yī)療費用快速增長勢頭，減輕了參保群眾就醫(yī)負擔，有效維護了醫(yī)�；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
健全機制，形成綜合監(jiān)管“指揮棒”
2021年10月，市政府辦公室印發(fā)《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督長效機制實施方案》，市醫(yī)保局成立以來在基金監(jiān)管方面共建章立制20余項，從12個方面制定42項檢查清單并長期堅持，全面落實了醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度改革要求，實現(xiàn)長效機制清單化監(jiān)管。市醫(yī)保局認真落實國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知要求，建立了向紀委監(jiān)委部門移送醫(yī)療保障基金監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題線索工作機制；與財政部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)和落實《安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵實施辦法》，完善投訴舉報獎勵機制，3年來共兌現(xiàn)實名舉報獎金1.21萬元；與公安部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)了《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省公安廳關于加強欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑銜接機制。我市還先后印發(fā)了《全面強化基金安全監(jiān)管制度（試行）》《淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》《淮南市醫(yī)療保障局醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查案件審理暫行規(guī)定》等一系列制度文件。
重拳出擊，筑牢欺詐騙保“高壓線”
目前我市定點醫(yī)療機構360家，定點藥店896家，數(shù)量多，且非公立醫(yī)藥機構占比全省最高，規(guī)范管理水平參差不齊，基金監(jiān)管難度大。市醫(yī)保局堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與補短板、抓重點相結合，不斷強化日常監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，有效維護了醫(yī)�；鸢踩�。一方面，堅持開展全覆蓋檢查。針對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”三假問題，部署定點醫(yī)藥機構自查自糾，醫(yī)保部門開展專項治理和日常檢查，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋。另一方面，通過縣區(qū)交叉互查、問題線索嚴查、突擊夜查、第三方協(xié)助檢查、大數(shù)據(jù)篩查、集中病案審查等多種方式，增加了對重點問題檢查力度，增強了檢查的專業(yè)性、時效性。2021年共組織突擊夜查3次，組織縣區(qū)交叉互查8次，組織低值醫(yī)用耗材使用、大型儀器設備使用、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金使用、醫(yī)療機構減重代謝手術等專項治理檢查4次，組織對國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局等部門轉(zhuǎn)辦的投訴舉報件核查15次，集中抽取審核相關病案，嚴厲打擊了各種違法違規(guī)及欺詐騙保行為。2021年，我市各級醫(yī)保部門共計查處醫(yī)藥機構176家，解除13家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保資格，暫停30家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算，查處違規(guī)費用6313.83萬元，其中行政處罰210.78萬元，對存在違規(guī)行為的36名醫(yī)保醫(yī)師給予扣除年度考核分處理（其中直接解除2名醫(yī)保醫(yī)師資格），同時，將查處案件的27份通報及時抄送給衛(wèi)健、市場、審計、公安等相關部門，并向衛(wèi)健部門移交案件線索6條，向市紀委監(jiān)委移送定點醫(yī)療機構違法違規(guī)案件材料4起，實現(xiàn)“一案多查”、“一案多處”，形成監(jiān)管合力，保持打擊違法違規(guī)行為高壓態(tài)勢。
創(chuàng)新舉措，構建多維監(jiān)管“安全網(wǎng)”
全面推行視頻監(jiān)控技術應用，截至目前已對全市986家定點醫(yī)藥機構24小時不間斷視頻監(jiān)控，2021年實現(xiàn)了定點藥店視頻全覆蓋。推進慢病費用管理，委托第三方開發(fā)了慢病監(jiān)管系統(tǒng)，經(jīng)統(tǒng)計分析，醫(yī)保支出平均每月環(huán)比減少15%，年節(jié)約醫(yī)�；�1.5億元以上；采用OCR審核系統(tǒng)，全面開展DIP改革工作，保證醫(yī)保基金可持續(xù)使用。
全市聘請了人大代表、政協(xié)委員、群眾代表等59名醫(yī)保基金社會監(jiān)督員參與監(jiān)督，并出臺了《淮南市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）〉的通知》。同時，依據(jù)省醫(yī)保局《關于建立縣域醫(yī)共體醫(yī)�；鸨O(jiān)管派駐督導制度》的要求，壽縣、鳳臺縣、潘集區(qū)分別向所在轄區(qū)的緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)管督察員共9人，推動縣域醫(yī)共體定點醫(yī)療機構健康發(fā)展，構建醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方“共贏”的良好局面。設有專門的投訴舉報電話，規(guī)范信訪舉報辦理流程，按時辦結率和群眾滿意率均為100%。市醫(yī)保局還建立網(wǎng)上曝光臺，三年來，共向社會公開典型案件84例。市醫(yī)保局成立了醫(yī)保政策宣傳團，去年現(xiàn)場宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》48場，增強了定點醫(yī)療機構自覺維護醫(yī)保基金安全的法律意識。依托淮南市公共信用信息共享服務平臺開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設，及時上傳行政處罰案件。
優(yōu)化隊伍，增強基金監(jiān)管“執(zhí)行力”
市醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管隊伍建設，著力打造一支“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一管理”的全市基金監(jiān)管隊伍，實現(xiàn)教育培訓全覆蓋、隊伍建設“一盤棋”，并在全省較早設立了市醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心（編制16人）。壽縣、鳳臺縣也分別設立了縣醫(yī)療保障權益管理中心，同時從全市醫(yī)保部門篩選出40余名監(jiān)管人員，組成醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍，理順經(jīng)辦管理和行政監(jiān)管的關系。去年全年對全市監(jiān)管人員組織開展五次集中培訓，邀請省醫(yī)保局領導、法律專家、大數(shù)據(jù)專家從行政處罰法實際案例、醫(yī)保法律法規(guī)、病情監(jiān)測收費標準等方面進行專業(yè)培訓，提升監(jiān)管人員業(yè)務能力。(記者 賈 靜)
