醫(yī)改是一道世界性“難題”，必須直面眾多難點(diǎn)和重重阻力。
我省通過(guò)一整套頂層設(shè)計(jì)、制度轉(zhuǎn)型、推動(dòng)實(shí)施、鞏固完善的綜合改革方法，實(shí)現(xiàn)了機(jī)制體制的突破，打造了全國(guó)醫(yī)改的“安徽樣本”。
北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，“安徽省從源頭出發(fā)，通過(guò)綜合改革，從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立公益性的新制度，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范藥品流通秩序，突破了最難啃的硬骨頭，成為全國(guó)醫(yī)改的重要突破口。 ”
頂層設(shè)計(jì) 將群眾得實(shí)惠置于首位
2009年6月30日，全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議決定：三年內(nèi)新增投入460億元，用于全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一輪事關(guān)安徽城鄉(xiāng)居民切身利益的醫(yī)改大幕正式拉開(kāi)。
5個(gè)月后，我省32個(gè)縣(市、區(qū))啟動(dòng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)。
試點(diǎn)該從何處突破？改革該往哪個(gè)方向走？起初，這些問(wèn)題不僅困擾著醫(yī)改的決策者們，也讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員感到很茫然。
在我省決定推進(jìn)綜合醫(yī)改前，黨中央、國(guó)務(wù)院審時(shí)度勢(shì)，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定了五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
“一、三、四項(xiàng)改革上，我省此前均有一定基礎(chǔ)，第五項(xiàng)是探索性質(zhì)的試點(diǎn)，因此此輪醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)是第二項(xiàng)，即基本藥物制度的改革。 ”省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人這樣回憶當(dāng)時(shí)的情形。
“造成老百姓看病難、看病貴的主要原因，是在‘以藥補(bǔ)醫(yī)’體制。 ”醫(yī)衛(wèi)專家分析，在這種體制下，基層醫(yī)院變成了追逐利潤(rùn)的企業(yè)，藥品成為了賺錢工具，醫(yī)務(wù)人員成為銷售藥品的商人。
調(diào)查結(jié)果令人吃驚：醫(yī)改前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展主要依賴藥品加成，藥品加成率平均達(dá)到90%左右，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重平均達(dá)到60%左右。
“大規(guī)模調(diào)研讓我們堅(jiān)信：只有徹底破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’體制，才能使政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性，使藥品回歸到治病的功能，醫(yī)務(wù)人員回歸到看病、防病的角色。 ”省發(fā)改委副主任余群告訴記者：“總結(jié)我省醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，最重要的一條就是注重頂層設(shè)計(jì)，將群眾得實(shí)惠置于首位。 ”
省委、省政府果斷決策：以建立國(guó)家基本藥物制度作為改革的突破口，通過(guò)實(shí)施基本藥物零差率銷售，切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的鏈條，進(jìn)行基層醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制的根本性變革。
一個(gè)以回歸“公益”為目的，以實(shí)施基本藥物制度為突破口的醫(yī)改模式初露端倪。
綜合改革 在體制機(jī)制上突破
涉及效率與公平的均衡、醫(yī)患利益的均衡、城鄉(xiāng)之間的均衡、區(qū)域與總體的均衡、群眾需要與財(cái)政供給的均衡……醫(yī)改，是一個(gè)極其復(fù)雜的大系統(tǒng)。
“要改，就必須實(shí)行綜合改革，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體制機(jī)制上突破。不僅要破除基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，同時(shí)也要避免回到‘大鍋飯’機(jī)制。 ”省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人指出。
2009年，為推進(jìn)試點(diǎn)工作，省政府出臺(tái)9個(gè)政策文件；2010年，為全面推開(kāi)改革，省政府出臺(tái)11個(gè)政策文件；2011年，為鞏固改革成果，建立長(zhǎng)效機(jī)制，省政府辦公廳又出臺(tái)了30條政策措施。
余群告訴記者，基本藥物制度是一項(xiàng)全新的制度，需要通過(guò)試點(diǎn)積極探索。 “我省醫(yī)改方案堅(jiān)持把人民群眾的利益放在第一位，作為改革的出發(fā)點(diǎn)和落實(shí)點(diǎn)。同時(shí)，也十分注意調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，這些文件共同形成了推進(jìn)基層醫(yī)改的一個(gè)比較完整的政策體系，兼顧了各方利益，保證了改革的成功。 ”
我省醫(yī)改從一開(kāi)始就確定走綜合改革的路子，即按照“�；尽�(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，堅(jiān)持公益性方向，統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和人事、分配、藥品采購(gòu)配送、保障制度改革，加快建立基層醫(yī)藥衛(wèi)生新體制機(jī)制。
管理體制改革，明確“回歸公益性”。一方面，將政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定性為“公益性事業(yè)單位”；另一方面，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)定位于“為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)”。
人事制度改革，建立因事設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、全員聘用的科學(xué)用人機(jī)制。強(qiáng)調(diào)“定編定崗不定人”，打破身份界限，建立“能進(jìn)能出、能上能下”的靈活用人機(jī)制，妥善安置分流人員。
分配制度改革，建立“雙考核、雙掛鉤，保障基本、體現(xiàn)績(jī)效”的考核分配機(jī)制�？h衛(wèi)生主管部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和群眾滿意度為核心，與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助相掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，以崗位績(jī)效和工作業(yè)績(jī)?yōu)楹诵模己酸t(yī)務(wù)人員，與個(gè)人收入相掛鉤。通過(guò)強(qiáng)化績(jī)效考核，拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的收入差距，打破“大鍋飯”。
推進(jìn)基本藥物制度是此輪綜合改革的重中之重，我省醫(yī)改方案明確提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，基本藥物和補(bǔ)充藥品由省統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一定價(jià)，統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消藥品加成，全部實(shí)行零差率銷售。
“綜合改革是建立基本藥物制度的有效路徑，可望實(shí)現(xiàn)‘花錢建機(jī)制’的目標(biāo)。 ”有醫(yī)改專家如是說(shuō)。
政府履責(zé) 保障可持續(xù)發(fā)展
“安徽醫(yī)改最鮮明的成效是，明確了政府責(zé)任，建立了全新的公益性體制機(jī)制，使得醫(yī)療衛(wèi)生投入轉(zhuǎn)化為安全、方便、有效、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 ”長(zhǎng)期致力于醫(yī)改研究的李玲如此評(píng)價(jià)安徽醫(yī)改。
從試點(diǎn)到全面鋪開(kāi)，再到鞏固完善，在我省基層醫(yī)改中，“政府履責(zé)”四個(gè)字始終貫穿其中。 “雖為人均財(cái)政收入的‘窮省’，但我省在調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)時(shí)，仍然堅(jiān)決向醫(yī)改這樣的民生大事傾斜。 ”省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示。
當(dāng)涂縣是全省基層綜合醫(yī)改32個(gè)試點(diǎn)縣區(qū)之一。為確保全縣每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有一所政府舉辦的公益性衛(wèi)生院，縣財(cái)政出資近百萬(wàn)元收回了2家承包、合作辦醫(yī)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 “目前，縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部為政府舉辦。 ”該縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)王勝年告訴記者。加大投入，當(dāng)涂縣完成了所有標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)，并全部實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，鄉(xiāng)村標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)覆蓋率達(dá)100%。 “這種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性管理新體制的建立，為全面實(shí)施基本藥品零差率銷售提供了體系保障。 ”王勝年深有體會(huì)地說(shuō)。
為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)務(wù)人員收入不低于改革前，蕪湖縣從2010年1月起將鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支全部納入縣國(guó)庫(kù)支付中心集中管理；縣財(cái)政按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的方式保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定的人員、業(yè)務(wù)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)；同時(shí)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年業(yè)務(wù)收入的3%計(jì)提；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，縣財(cái)政2010年安排100萬(wàn)元，并以每年不少于20%的數(shù)量遞增。
作為全省第一個(gè)啟動(dòng)基層醫(yī)改的肥西縣，2011年按照新的補(bǔ)償政策確定經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助4200余萬(wàn)元，衛(wèi)生局按照離退休經(jīng)費(fèi)和社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)全額保障，在崗人員經(jīng)費(fèi)部分保障的原則進(jìn)行補(bǔ)助。
“保障制度改革也是綜合醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。只有財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿唬拍鼙Ｕ险＿\(yùn)轉(zhuǎn)。 ”省財(cái)政廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，取消藥品加成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府補(bǔ)助，醫(yī)務(wù)人員工資水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位相銜接，收入不低于改革前。為此，我省每年增加財(cái)政支出約15億元。
“安徽的經(jīng)驗(yàn)，為公立醫(yī)院改革進(jìn)行了全面演習(xí)。安徽醫(yī)改不僅是體制機(jī)制的創(chuàng)新，更是工作方法的創(chuàng)新�！痹趯�(duì)安徽醫(yī)改作深入調(diào)研后，李玲由衷地贊嘆。
(來(lái)源：中安在線 吳永紅、夏勝為、陸列嘉)
